공결승인신청서

신청자 인적사항

성명

생년월일

학습자 ID

연락처

기간

년   월   일 ～     년   월   일

신청사유

※ 상세히 기재 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 생년월일, 연락처	본인식별절차	영구보관

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 공결승인신청 처리가 불가합니다.

본인은 본 ‘개인정보의 수집 및 이용 동의서’의 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. □

위와 같이 공결승인신청서를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20   년    월    일

신청인 :          (서명)

학지사에듀 원격평생교육원장 귀하

담당	팀장	원장

※ 공결사유 : 직계가족사망, 천재지변, 본인 입원, 해외 출장 등 부득이 강의수강을 못할 경우에 해당됩니다.

증빙서류 제출 : 예) 사망진단서/가족관계증명서, 입원증명서, 출입국증명서 등